EN ESTE SITIO SE ENTREGARA INFORMACION PARA QUIENES SUFREN DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS FRECUENTES, TALES COMO SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE. ( TAMBIEN CONOCIDO COMO COLON IRRITABLE) Y ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO.

Esta información es preparada por el Dr. Ricardo Estela Petit. Gastroenterologo. Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

Director del Instituto Chileno Japonés de Enfermedades Digestivas del Hospital Clínico San Borja Arriarán.

Puede localizarlo en

INFORMACION: 
Por motivos personales el Dr. Estela ha suspendido transitoriamente el ejercicio privado de la profesión.  Su reinicio será informado por esta vía oportunamente.

INDICE:

1. ¿ QUE ES EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE ?
2. UNA DIETA PARA RECOMENDAR
3. HACIA UN TRATAMIENTO DEL INTESTINO IRRITABLE PARA CADA PERSONA
4. ¿ QUE ES EL REFLUJO GASTROESOFAGICO ?
5. RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO DEL REFLUJO GASTROESOFAGO.

1.  ¿ QUE ES EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE ?

El Síndrome de Intestino Irritable , es un trastorno gastrointestinal funcional caracterizado por dolor o molestia abdominal crónica, recurrente ( que vuelve permanentemente ). Se asocia con movimiento alterado del intestino (estitiquez, diarrea o alternancia de ambas) y sensación de distensión abdominal y meteorismo. ( hinchazón o sensación de aire en el abdomen ) La molestia abdominal y el dolor generalmente se alivian con la defecación.
Los síntomas de este trastorno han atormentado a la gente por siglos. Por primera vez W. Cumming describió la función intestinal de un paciente con un típico intestino irritable cuando anotó “ Los intestinos son al mismo tiempo estreñidos y relajados en una misma persona. ¿Cómo puede explicarse una enfermedad con dos síntomas tan diferentes?” A través del siglo XIX y del XX muchos términos se usaron para describir intestino irritable, incluyendo colon espástico, colon nervioso, colitis mucosa neurogénica, colitis neurogénica y colon irritable.
Por faltarle al intestino irritable marcadores anatómicos o bioquímicos, es decir un examen específico que lo identifique, muchos médicos han considerado a esta enfermedad como un trastorno sicosomático. Afortunadamente durante la década pasada, las investigaciones han comenzado a dar luz en relación con las causas de la enfermedad, las que distan de una explicación sencilla. Recientes reuniones de consenso efectuadas en Roma han establecido criterios diagnósticos para intestino irritable, lo que ha permitido a los investigadores definir mejores metodologías de estudio. Este desarrollo ha llevado a la reciente introducción de nuevos y prometedores tratamientos para intestino irritable y han ayudado a legitimarlo como una condición médica ampliamente aceptada.
Entre el 10 y el 20% de la población mundial padece la enfermedad con una proporción mayor en mujeres que en hombres.

¿ Que es lo que la produce ?

Se ha avanzado una enormidad en determinar las causas, pero aún persisten numerosas interrogantes. Definitivamente no es una enfermedad de neuróticos y tampoco evoluciona a cáncer.

¿ Como se alteran los movimientos intestinales ? De la investigación reciente aparentemente existirían complejas alteraciones en el movimiento del intestino el que cambia su normalidad por movimientos con espasmos, es decir áreas que se estrechan transitoriamente atrapando aire entre ellas, produciendo la sensación de hinchazón característica. Igualmente pueden coexistir contracciones muy lentas en algunas personas, lo que determina constipación o estitiquez o muy rápidas, produciendo diarrea o movimiento caóticos que producen alternancia de períodos de estitiquez y diarrea.

"El cerebro intestinal". ¿ Un computador independiente ? El movimiento intestinal esta controlado por un sistema nervioso entérico, una especie de computador periférico que se relaciona, pero mantiene bastante independencia del computador central que es el cerebro. Este computador periférico tiene sus redes extendidas a lo largo de todo el tubo digestivo y en su sistema de transmisión de información es a través de sustancias químicas como acetil colina y serotonina. Esta última ha alcanzado gran importancia al comprobarse que la mayor parte de la serotonina existente en el organismo se localiza en el intestino y el uso de medicamentos que estimulan o bloquean su producción desarrolla cambios en los portadores de esta enfermedad. Así se ha establecido que el defecto de serotonina produciría estitiquez y el exceso diarrea.

Hemos visto el mecanismo como se produce, veamos que se cree puede desencadenarlo:

El factor genético. ¿ Existe algún gen que esté relacionado con esto ? Recientemente se ha planteado que un gen, localizado en el cromosoma 17 y que codifica ( da la orden para producir ) una sustancia que se llama SERT, que es la responsable de limpiar la serotonina del intestino una vez que ha dejado de actuar produciría más de una variedad de esta sustancia lo que podría ser responsable de las distintas manifestaciones del intestino irritable.

El factor infeccioso. ¿Existe alguna infección intestinal que pudiera causar esto ? Definitivamente si. Desde hace mucho tiempo se sabe que en algunas personas después de una gran infección intestinal se produce el intestino irritable, cuando ya la infección se fue hace rato. Una magnífica comprobación se publicó recientemente de una experiencia en un pequeño poblado catalán que en la noche de San Juan consumió un tradicional pan dulce elaborado por la única panadería del lugar desarrollando muchas personas una importante infección intestinal por contaminación bacteriana de este pan. Las personas como es característico presentaron vómitos y diarrea y fueron tratadas de esta infección la que fue controlada en pocos días, pero un gastroenterólogo español tuvo la idea de seguir a gran parte de este pueblo que tenía un excelente registro de sus enfermedades en su hospital local y al cabo de un año de observación comprobó que de los que tuvieron la infección un 12% quedó con un intestino irritable en comparación con el grupo similar de la población que no había enfermado o no había consumido el pan.

Mas recientemente aún, en Noviembre de 2006 una prestigiosa revista médica estadounidense, publicó una investigación donde pacientes que recibieron un antibiótico llamado genéricamente Rifaximina mostraron alivio de síntomas en diversas formas de intestino irritable, por lo que abre la esperanza de que tras este fastidioso trastorno se encuentre un agente infeccioso que todavía no conocemos.

¿ Y que tienen que ver nuestros nervios, es decir nuestro cerebro ? Hemos oído desde siempre que esta es una enfermedad "nerviosa" y de hecho cuando se sufre stress se desencadenan las molestias, si pasamos una emoción, una pena, una angustia, una discusión, algo pasa que nos afecta de inmediato y se desencadena dolor e hinchazón o en algunas personas, diarrea. Efectivamente esto es así pero el stress sería un desencadenantes de las crisis, pero ¿tiene algo que ver con la producción de la enfermedad en sus inicios? Si y el mecanismo sería muy interesante. Tenemos un área del cerebro que produce unas substancias llamadas "endorfinas". ¿ Se parece el nombre a morfina ?, exactamente estas sustancia son nuestra propia morfina y tienen que ver con nuestro bienestar interior. Todos sabemos que respiramos, que nuestro corazón late, que nuestro intestino se mueve, hasta podría preguntarle en este momento como tiene el dedo gordo de su pie derecho y Ud. podría responder si lo tiene extendido o encogido, pero uno no siente esas cosas porque sería in verdadero calvario estar sintiendo todo eso junto y uno sólo lo percibe conscientemente sólo cuando es necesario. En determinar en que nivel uno tiene estas sensaciones participan estas "endorfinas". Sucede que el área cerebral donde se producen, es vecina del área que produce las substancias mediadoras del stress y cuando uno está sometido a stress crónico esa área se expande y ocupa el espacio de la vecina, quedando las endorfinas muy disminuidas, condición en la cual somos vulnerables a adquirir intestino irritable. Esto ha sido particularmente planteado en personas que sufrieron una infección intestinal en momentos en que sus endorfinas estaban muy bajas. y esas son las que desarrollaron esta molesta enfermedad crónica del intestino irritable.

¿ Tienen algo que ver los alimentos ? De verdad que muy probablemente si. Existen distintas alteraciones en nuestro intestino que pueden desarrollar los alimentos. Existe un grupo de la población que es alérgica a algunos alimentos, pero este grupo es pequeño. Esta no es una alergia de ronchas, sino una alergia del intestino. Mayor es el grupo que es intolerante a ciertos alimentos, porque no los digiere bien, quizás el mejor ejemplo lo constituyen la legumbres a las que en mayor o menor medida somos todos intolerantes, otro caso es el de la gente que no tolera la lactosa de la leche, que es la azúcar propia de la leche, no la que le agregamos, y existen otras intolerancia a otros azucares muy pero muy difundidos y contenidos en una enorme cantidad de alimentos elaborados como es la fructosa usada en muchos alimentos light o diet, la mitad de la población sana es intolerante a 25 gramos de fructosa. Otra es el sorbitol otro edulcorante, también la mitad de la población sana es intolerante a 10 gramos de ella. ¿ que significa ser intolerante ? En este caso ni más ni menos que estos alimentos no se absorben y al no absorberse las bacterias intestinales las degradan y se produce gas, aumenta la carga osmótica del intestino con paso de agua hacia el intestino y estímulo del movimiento y mayor producción de gas.

Como vemos es una enfermedad compleja y que para nada podemos ser tan simplistas como para declararla una enfermedad exclusiva de nerviosos.

Las claves son entonces ENFERMEDAD NO GRAVE, no se complica, pero produce una enorme molestia que puede hacernos perder momentos gratos de nuestra vida, ENFERMEDAD CRONICA, es decir pueden desaparecer los síntomas por un largo período, pero siempre está ahí esperando un factor desencadenante, ENFERMEDAD RECURRENTE, es decir que vuelve cada cierto tiempo.

¿Entendido lo anterior como podemos estar seguros de que lo que tenemos es un sindrome de intestino irritable y no otra cosa de gravedad? Un grupo de expertos que se ha reunido en Roma, Italia definió criterios para establecer diagnóstico de este trastorno que se ilustra en la imagen de abajo, los que se llamaron criterios de Roma IV

A estos criterios deben sobreponerse el descartar los llamados signos de alarma, que son síntomas o signos que deben estar ausentes para tener mayor seguridad del diagnóstico y que son los que se muestran a continuacion:

¿Existe algún examen especial que su médico pueda efectuar para certificar el diagnóstico ? No, desafortunadamente no existe. Esta es una enfermedad eminentemente de diagnóstico clínico. Lo que su médico conversará con usted de acuerdo a su edad, su género y a su historial clínico serán exámenes que permitan descartar que existan otras condiciones que imiten un síndrome de intestino irritable. Es sabido que en Chile hay enfermedades frecuentes, por ejemplo en las mujeres los cálculos a la vesícula que pudiendo no dar síntomas son un factor de riesgo de cáncer vesicular, también es más frecuente de lo que quisiéramos el cáncer gástrico y en grupos de reconocido mayor riesgo serán necesarios exámenes para pesquisa de cáncer incipiente, como la endoscopia digestiva alta; en casos más excepcionales de acuerdo a las características de su enfermedad y a su perfil personal solicitará una colonoscopía.

En fin, puede solicitar otros exámenes, pero siempre será de acuerdo a un análisis clínico global en que crea que la utilidad de los exámenes justifican el costo o las molestias asociadas a ellos.

¿Pero, porque tendría que hacerme exámenes ? ¿Existen enfermedades que se parezcan al síndrome de intestino irritable ? Dependiendo de las manifestaciones de su enfermedad estas pueden asemejarse a otras que tiene un significado y un tratamiento distinto. ¿Es que hay más de un tipo de intestino irritable? Así es, hay un tipo con constipación (estitiquez, uno con diarrea  y uno con alternancia de estas molestias. De esta manera su médico establecerá lo que se denomina el diagnóstico diferencial con trastornos como los que se señalan en la tabla siguiente:

Diagnóstico diferencial

- Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis
microscópica, mastocitosis)

- Malabsorción (insuficiencia pancreática, enfermedad celíaca, enfermedad de
Whipple)

- Tumores (carcinoide, gastrinoma, cáncer de colon, adenoma velloso)

- Infecciones (Giardia, Entamoeba histolytica, Yersinia enterocolítica, Campylobacter
jejuni

- Dieta (lactosa, sorbitol, fructosa, fibra)
- Fármacos (laxantes, antiácidos conteniendo magnesio)

¿Y como se trata este intestino irritable? Hay dos puntales del tratamiento, uno se refiere a los hábitos personales y la dieta y el otro al tratamiento con medicamentos.

Primeros los hábitos: Ya señalábamos el tremendo papel que juegan esas sustancias que se llama endorfinas en la aparición de la enfermedad, por lo tanto si estamos sometidos a stress permanente (y preocupaciones nunca faltan), lo más probable es que tengamos las endorfinas muy bajas. La manera de recuperar las endorfinas es a través del ejercicio físico recreativo constante y permanente. Cualquier actividad deportiva, de preferencia supervisada por un profesional de la educación física para evitar lesiones. Constituye ejercicio útil desde el punto de vista médico aquel que se realiza 3 veces por semana, mínimo 15 minutos cada vez, que produce latido perceptible del corazón, que nos falta aire y transpiración. Si hace del ejercicio físico una actividad permanente y reglada es posible que se libre del trastorno, del médico, de los remedios y de los exámenes. Ud. ya está avisado.

2. UN REGIMEN PARA RECOMENDAR.
Basados en lo que mencionamos antes en relación con las intolerancias alimentarias, el régimen sugerido es el siguiente:
REGIMEN INDICADO
A. PAUTA DE ALIMENTACION PARA CRISIS DOLOROSAS. (El siguiente es un ejemplo de régimen de emergencia para utilizar 2 a 3 días)

Desayuno y once:
Té puro, Galletas de agua o soda
1 yogur “Uno al Día”(Soprole) o "Chamyto" (Nestlé)
1 clara de huevo duro o quesillo
Jugo de frutas cocidas
Almuerzo y comida:
Carnes de vacuno, pollo y pavo sin grasa o pescado, cocidos asados o a la plancha, sin agregar aliños.
Arroz cocido sin freír y sin aliños, sólo con sal. Fideos cocidos con sal y sin agregar salsas ni aliños.
Papas cocidas. Ensaladas cocidas de zanahoria, poroto verde y betarraga. Frutas cocidas.
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B. PROHIBICIONES: Ají, pimienta, alcohol en cualquiera de sus formas (cerveza, vinos y licores), vinagre, café, mate, condimentos, mostaza, ketchup, cigarrillos.
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C. RESTRICCIONES: ( Suspender este listado de productos cuando aparezca intensa distensión abdominal por lapsos de 1 a 2 semanas)
Reemplazar leche por LECHE SIN LACTOSA. Si la leche cultivada no provoca molestia podría utilizarse como alternativa. Existen otras azucares o edulcorantes que producen malestar en la mayoría de las personas como la Fructosa y el Sorbitol. Buscar en la etiqueta de productos elaborados para estar advertidos de su contenido.
Legumbres ( porotos, garbanzos, lentejas, arvejas), cecinas y embutidos, verduras flatulentas como coliflor, repollo, brocoli, alcachofas, rabanitos. Cebolla cruda y ajo.
Plátano, sandía, melón, pepino fruta.
Nueces, maní, avellanas, almendras y pasas. Pan amasado.
Carne de chancho, cordero, cabrito. Vísceras como hígado, sesos y riñones.
Langostinos, camarones y almejas. Salmón ahumado, pescado seco o en lata.
Salsas de todo tipo, salsa de tomate, salsa blanca. Cacao.
Quesos madurados, (Camembert, Gouda, Piamonte, Chanco, Roquefort), yema de huevo y mayonesa. Frituras en general.
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D. PARA PERSONAS CON CONSTIPACION: ( Estitiquez) Evitar pan tostado, queso, manzana y arroz. Consumir 3 kiwis ( ciruelas) al acostarse y un vaso de agua tibia en ayunas diariamente.
Ejemplos de dieta diaria:
Desayuno y onces. Un vaso de agua grande en ayunas, a continuación en un segundo vaso grande de agua poner un sobre o cucharadita colmada de cualquiera de las siguientes fibras; Plantaben, Metamucil, Euromucil, Fibrasol ( disponibles en farmacia) y tomarse todo el vaso, consumir además una pera, pan integral con mermelada de frutas.
Almuerzo y comida: Evitar carnes rojas, preferir carnes blancas, evitar masas y arroz. Consumir frutas y verduras.
Prepararse para consumir mucha agua durante el día. Ejemplo disponer de un envase de gaseosas de 2.5 lt vacío y llenarlo con agua y ponerse la meta de tomárselo durante el día
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E. RECOMENDACIONES EN GENERAL: Masticar bien la comida y evitar ingerir alimentos cuando se está apurado o preocupado. Mantener horarios regulares para las comidas. A lo menos dormir 8 horas.
EJERCICIO FISICO. Se ha descubierto que para el control de los trastornos digestivos crónicos es indispensable que el organismo genere unas sustancias denominadas endorfinas. Obtener un nivel adecuado de éstas puede ser la solución definitiva de estos trastornos. Esto se logra efectuando actividad física deportiva mínimo 2 a 3 veces por semana. El sedentarismo podría ser una causa importante de la mantención de los síntomas.

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3.HACIA UN TRATAMIENTO DEL INTESTINO IRRITABLE PARA CADA PERSONA.

Llamaremos a esta parte tratamiento medicamentoso. Hay que señalar que esta es un acción que debe ser tomada por su médico de acuerdo a su tipo de intestino irritable, a la historia clínica que de usted haya obtenido, a los hallazgos de su examen físico, a los resultados de sus eventuales exámenes de laboratorio y la interpretación que de ellas efectúe su médico. En resumen de la opinión global que se ha formado como análisis final de Ud. como paciente individual y distinto de todos los otros que padeciendo este trastorno, y pareciéndosele no son exactamente iguales a Ud.

Siendo la prescripción de un medicamento la resultante de todo un proceso como se señaló antes, se muestran aquí los medicamentos en uso en el intestino irritable de acuerdo a su mecanismo de acción por su nombre genérico, es decir el nombre científico del fármaco. 

Fibras y agentes formadores de bolo.Salvado de trigo, psillum, plantago ovata. Constituyen formas de fibra soluble que a diferencia del salvado de trigo se disuelven en agua, dándole un mejor sabor. Permiten darle una mejor consistencia a la deposición.

Antiespasmódicos y relajantes de músculo liso.
Cimetropio, butilhioscina, meveberina, pinaverio, trimebutina. Se utilizan para el dolor, actúan como su nombre lo indica contra el espasmo de los músculos intestinales.

Laxantes osmóticos. En algunas ocasiones su médico podría recomendarle un laxante y este es el único que le podrá recomendar con seguridad, la lactulosa.

Proquineticos Domperidona, cisapride. Se han probado intentando aumentar la velocidad del movimiento intestinal.

Antidiarreicos.
Loperamida. Conocido antidiarreico.

Antidepresivos.

Antidepresivos denominados triciclicos. Indicados en pacientes con intestino irritable con síntomas moderados a intensos y con predominio de diarrea. Antidepresivos recaptadores de serotonina, se han utilizado en pacientes con intestino irritable con predominio de constipación.

Otras terapias.

Se mencionan aquí otras terapias utilizadas pero que tiene mucho menor investigación. Capítulo aparte para ser justo le doy a los probióticos o bacterias benéficas que pueden ser incorporadas a la alimentación, aquí hay sobradas razones para tener optimismo futuro. Se supone que en el intestino tenemos miles de trillones ( por decir un número incontable de bacterias ) de bacterias que viven normalmente allí, encontrar una bacteria que pudiera ser causa de intestino irritable podría ser tarea imposible, o si debemos tener un conjunto de bacterias que debieran ser más adecuadas que otras. Los probióticos son un intento de establecer un conjunto de bacterias que pudieran ser más saludables  para que habiten nuestro intestino. Existen buenos preparados comerciales de ellas disponibles en farmacias. En el régimen indicado yo los he recomendado como los yogur que allí se señalan.

-Terapias sicológicas
- Hierbas chinas.
- Menta piperina.
- Acupuntura
- Leuprolida.
- Somatostatina.
- Probióticos
- Antibióticos.

4.¿ QUE ES EL REFLUJO GASTROESOFAGICO ?

El esófago es un tubo en movimiento que transporta los alimentos desde nuestra boca al estómago donde se realiza una intensa digestión ácida con ácido clorhídrico. Allí los alimentos son disueltos en este ácido y pasan al intestino a otras fases de la digestión. Es importante que este alimento que ya se ha mezclado con el ácido no se devuelva al esófago, para lo que existen mecanismos que se muestran en la imagen a continuación

Lo que se señala como esfinter esofagico inferior es una válvula, o con un mejor ejemplo podemos decir una puerta que se abre sólo hacia abajo, permitiendo el paso del alimento al estómago pero no se abre hacia arriba. Sin embargo en muchas personas por decirlo de alguna manera las bisagras de esta puerta se echaron a perder y la puerta no queda bien cerrada permitiendo que el alimento que llegó al estomago se devuelva hacia arriba ( hacia el esófago ), pero ese alimento ahora ya viene con ácido lo que va a provocar los molestias de lo que se denomina Reflujo Gastroesofágico o la sensación de ardor o quemante o que se devuelve parte de alimento que hemos ingerido horas antes.

5. RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Hábitos generales.

Baje de peso si se encuentra con sobrepeso.

Eleve la cabecera de la cama ( las patas traseras con un taco de madera ) en 15 cm

No use ropa muy apretada a nivel de la cintura

No se acueste inmediatamente después de comer. Deje pasar dos horas después de comer antes de acostarse. No coma acostado.

No coma comidas muy voluminosas.

Evite las comidas grasosas en especial en la noche.

Si fuma, detenga el hábito de inmediato. Es la medida más importante de todas.

Régimen alimenticio.

Evite los siguientes alimentos:

Ají, pimienta, café, alcohol, vinagre, cítricos en abundancia (naranja y limón. Se permite consumo moderado), salsa de tomates, chocolates.

Tratamiento medicamentoso.

Su médico seleccionará el tratamiento más adecuado de las siguientes alternativas: ( Se mencionan los medicamentos por sus nombres genéricos. 

Bloqueadores H2 de la histamina: Ranitidina, Famotidina.

Inhibidores de bomba de protones: Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol